WATSU研究プロジェクト　モニターエントリーフォーム

WATSU研究プロジェクトのモニターにご応募いただいて誠にありがとうございます。
以下のアンケートにお答えください。
ご応募のあったアンケートの中から、プロジェクトの対象となる症状をお持ちの方10名程度を、12月初旬に行うモニター説明会にお呼びいたします。
エントリーいただいたすべての方にご連絡をいたしますが、残念ながら説明会にお呼びできない場合もございますので、あらかじめご了承ください。その際にはいただいた個人情報を責任をもって速やかに破棄いたします。
ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。

第二次エントリーの締切は2009年11月30日(月)となります。


すべての項目に必ずお答えください。

  • 本研究は個人情報保護、倫理指針に関する医療機関倫理委員会の承認を得ております
  • 入力された情報に関しては本研究目的以外に利用することは決してありません


お名前
電話番号
メールアドレス
郵便番号
ご住所
年齢
身体とストレス
頭が痛いことが･･･
全身がだるいことが･･･
おなかが痛いことが･･･
膝が痛いことが･･･
腰が痛いことが･･･
肩が痛いことが･･･
日中、我慢できないくらい
眠いことが･･･
ストレスを感じることが･･･
不眠
夜、なかなか眠りにつけないことは
ありますか？
眠りについてから朝起きるまでに、
目が覚めることはありますか？
朝いつもよりかなり早く目が覚めて
しまうことはありますか？
眠りの深さについて
どう感じていますか？
モニタリングに参加不可な日時
モニタリングでWATSUを受ける日時（10月～11月に実施／最大6回）について、
参加ができない日程をお知らせください。
参加できない曜日があれば
チェックをしてください。		 　月・水・金は不可
　火・木・土は不可
参加できない時間帯があれば
チェックをしてください。		 　18:30～19:30は不可
　19:30～20:30は不可
　20:30～21:30は不可
お問い合わせ